Visita Endrocrinologica

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Visita Endrocrinologica

Una valutazione endocrino- metabolica sia del partner maschile che femminile può rivelarsi fondamentale quando si intraprende un percorso diagnostico- terapeutico in caso di difficoltà nell’ottenere una gravidanza, in quanto l’attività gonadica può essere alterata se non c’è un fisiologico rilascio di ormoni da parte di diverse ghiandole, come nel caso di disordini o patologie endocrine, riducendo la fertilità sia nell’uomo che nella donna. La realizzazione di un percorso integrato ginecologico- endocrinologico- andrologico, permette quindi un inquadramento clinico completo, conferendo la possibilità di definire un trattamento mirato e parallelo all’interno della coppia.

Visita andrologica

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Visita andrologica

andrologia

La visita andrologica è una visita specialistica indirizzata esclusivamente a soggetti di sesso maschile e finalizzata all’esame della struttura, delle funzioni e delle malattie del loro apparato riproduttore, (dal criptorchidismo al varicocele, dall’idrocele alle forme infiammatorie del testicolo, dell’epididimo e della prostata). E’ volta quindi allo studio delle alterazioni sia congenite (presenti dalla nascita) che acquisite (presentatesi nel corso della vita) a carico degli organi genitali maschili (testicoli, vie spermatiche e pene). Per una buona prassi sono generalmente richieste analisi di laboratorio quali esami del sangue di base e  altri più approfonditi per avere un quadro delle condizioni metaboliche e accertare l’esistenza di eventuali alterazioni generali, in particolare: glicemia, assetto lipidico, funzionalità epato-renale, dosaggio di vari ormoni tiroidei, ipofisari quali LH, prolattina e androgeni (testosterone libero e diidrotestosterone), e occasionalmente il dosaggio dei radicali liberi. Un fondamentale esame per valutare le vie spermatiche è lo spermiogramma mediante il quale è possibile osservare tutti i parametri relativi al seme.

Vitrificazione degli ovociti ed embrioni

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Vitrificazione degli ovociti ed embrioni

Vitrificazione

La “VITRIFICAZIONE” è una recente tecnica alternativa al congelamento lento che permette la conservazione in azoto liquido a – 196° di oociti ed embrioni nel caso siano soprannumerari e di buona qualità, potendoli così utilizzare in cicli successivi, evitando la ripetizione della stimolazione e del prelievo degli oociti, o, nel caso in cui non sia possibile effettuare il transfer il giorno prestabilito. La Vitrificazione degli oociti è priva di tutte le implicazioni etiche inerenti il congelamento degli   embrioni. Inoltre impedisce la formazione di cristalli di ghiaccio, che possono danneggiare le delicate strutture dell’ovocita. La tecnica di vitrificazione è molto promettente anche se alla devitrificazione il tasso di  recupero e di sviluppo è tuttora poco soddisfacente e non ci sono molti dati inerenti i bambini nati da ovociti o embrioni vitrificati.

PGD Diagnosi Genetica Preimpianto

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PGD Diagnosi Genetica Preimpianto

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Cosa è la Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD/PGS)?

La diagnosi genetica preimpianto rappresenta un’innovativa metodologia che permette di identificare tramite sofisticate tecniche di biologia molecolare la presenza di malattie genetiche ereditarie e/o anomalie cromosomiche in embrioni ottenuti in vitro tramite ciclo di PMA.

Strategie per la diagnosi preimpianto

Screening Genetico Preimpianto (PGS)

Tale diagnostica permette di analizzare il corredo cromosomico dell’embrione prima del transfer, consentendo di identificarne eventuali anomalie numeriche (aneuploidie). E’ particolarmente consigliata nei casi di età materna avanzata, abortività ricorrente, ripetuti fallimenti di impianto e scarsa qualità del liquido seminale.

Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD)

La PGD trova applicazione nello studio di patologie monogeniche,  autosomiche dominanti, recessive ed associate al cromosoma X (X-linked). Risulta particolarmente consigliata nel caso in cui uno o entrambi i partner fossero portatori sani o affetti da una malattia genetica causata dal deficit o mutazione di un singolo e specifico gene, o da traslocazioni reciproche e robertsoniane.

Ad oggi esistono protocolli diagnostici per oltre 120 malattie monogeniche, autosomiche dominanti, recessive o legate al cromosoma X. Patologie genetiche molto comuni nella popolazione italiana, in cui la PGD oggi trova una valida funzione comprendono: Beta-Talassemia, Anemia Falciforme, Emofilia A e B, Distrofia Muscolare di Duchenne-Becker, Distrofia Miotonica, Fibrosi Cistica, Atrofia Muscolare Spinale (SMA) e X-Fragile.

Diagnosi nei differenti stadi di sviluppo

L’analisi genetica può essere effettuata a partire dall’ovocita fino allo stadio di blastocisti. In ogni stadio si possono presentare delle limitazioni legate alla fisiologia dello sviluppo e seppure si raggiunga una elevata sensibilità della diagnosi genetica, l’accuratezza non supera il 90-95%.  A tal proposito è d’obbligo affermare che in caso di gravidanza ottenuta a seguito di tecniche di diagnosi preimpianto, è sempre raccomandato effettuare una diagnosi prenatale invasiva (villocentesi o amniocentesi) per verificare la correttezza della procedura ed aumentare l’accuratezza della diagnosi.

Analisi dei globuli polari

L’analisi dei globuli polari non consente di analizzare anomalie di origine paterna, in quanto l’unico contributo analizzato proviene dall’ovocita. Inoltre subito dopo la fecondazione, il termine della meiosi II può portare a ulteriori difetti genetici non visibili con l’analisi del I° globulo polare,  in aggiunta poi ad errori post-zigotici. Tale analisi  risulta quindi conveniente e consigliabile solo in casi in cui per motivi religiosi, etici o per scelta della coppia non è possibile effettuare la biopsia di embrioni.

Analisi del blastomero

Questa modalità di prelievo e di analisi rappresenta la procedura più diffusa e viene effettuata al terzo giorno (D3) di coltura embrionale. Il risultato dell’analisi può essere ottenuto entro 24h per cui in caso di assenza di anomalie genetiche, il transfer si può effettuare in quinta giornata (D5) allo stadio di blastocisti. Il limite è rappresentato dal fatto che l’embrione risente del mosaicismo, ossia di un differente stato genetico che varia da blastomero a blastomero, comportando l’esclusione di embrioni in cui difetti genetici erano presenti solo nel blastomero analizzato.  Inoltre le aneuploidie potrebbero essere corrette durante l’evoluzione da embrione a blastocisti. Per questi motivi la diagnosi sull’embrione potrebbe risultare consigliabile e particolarmente efficace per lo studio di malattie geniche e cromosomiche note (malattie rare e traslocazioni bilanciate), mentre per l’analisi di aneupoidie (PGS) è consigliabile effettuare la diagnosi su blastocisti.

Analisi con biopsia da blastocisti

L’analisi del materiale trofectodermico permette di studiare e valutare problemi genetici in più cellule, allievando il problema del mosaicismo. E’ la tecnica più recente e nel caso in cui i risultati non siano disponibili entro 24h c’è la possibilità di congelare le blastocisti, che verranno poi trasferite in un seguente ciclo senza la necessità di stimolazione.

Trasferimento di Embrioni in utero ET

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Trasferimento di Embrioni in utero ET

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Il trasferimento di embrioni o blastocisti in utero è una semplice procedura, veloce ed indolore, che non richiede alcun tipo di analgesia. Dopo opportuna osservazione, uno o massimo tre embrioni/blastocisti vengono selezionati per il transfer, trasferiti in nuovo terreno di coltura per un breve lavaggio e successivamente aspirati all’interno di un catetere sottilissimo. Sotto osservazione ecografica, il catetere oltrepassa il collo dell’utero e raggiunge il fondo uterino dove gli embrioni/blastocisti vengono adagiati con molta delicatezza in quanto è necessario evitare ogni stress agli embrioni ed alla mucosa che riveste la cavità uterina (endometrio). A trasferimento avvenuto, la paziente rimarrà sdraiata per circa un’ora e nei giorni successivi dovrà evitare sforzi fisici e dinamiche stressanti.

Assisted hatching

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Assisted hatching

Per “Assisted Hatching”  si intende la tecnica che, tramite l’utilizzazione di un microfascio laser, sotto visione microscopica, permette di assottigliare o bucare la zona pellucida dell’embrione per facilitargli lo sgusciamento e l’impianto allorchè viene trasferito in utero.

Può essere impiegata anche solo per assottigliare la zona pellucida dell’oocita per rendere più facile la penetrazione dell’ago durante la ICSI. Essa è indicata maggiormente per:

– donne con età superiore a 39 anni

– donne con ripetuti fallimenti dell’impianto embrionario in seguito a transfer

– embrioni con zona pellucida eccessivamente spessa

ICSI-TESA

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ICSI-TESA

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La Tesa è una tecnica utile in caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato). Questa condizione può essere dovuta ad uno stato ostruttivo che non permette la fuoriuscita degli spermatozoi nell’eiaculato, rimanendo bloccati a livello epididimario. In caso di azoospermia non ostruttiva, ci possono essere problemi nella spermatogenesi e quindi nel processo che dalle cellule spermatogoniali permette la maturazione e lo sviluppo fino ad ottenere lo spermatozoo. Nel primo caso è possibile con un ago sottile, pungere l’epididimo, ed estrarre gli spermatozoi. Nel secondo caso è invece possibile estrarre spermatozoi con una puntura del testicolo, inserendo un ago molto sottile e attraverso cui verranno aspirati quei pochi spermatozoi che possono essere prodotti anche quando si hanno delle grosse alterazioni. Il materiale aspirato è osservato al microscopio per verificare la presenza degli spermatozoi. Il prelievo viene ripetuto fino ad avere un adeguato numero di spermatozoi. La tecnica consente nel 95% dei casi di azoospermia ostruttiva un recupero dei gameti.  Gli spermatozoi che in questo modo vengono raccolti, possono essere usati se la donna viene contemporaneamente preparata con la stimolazione per il prelievo degli ovociti e si esegue la ICSI.

ICSI-IMSI

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ICSI-IMSI

imsi

Una delle possibili cause di infertilità maschile è rappresentata dalla Teratospermia, condizione in cui meno del 5% di spermatozoi risulta morfologicamente perfetto (WHO 2010). In tal caso è possibile ricorrere alla IMSI (Intracytoplasmic Morfologically selected Sperm Injection) che si presenta come una tecnica che permette la selezione ad altissimo ingrandimento (6600x) degli spermatozoi con migliore morfologia, basandosi principalmente sulle caratteristiche del nucleo che deve risultare simmetrico, liscio ed ovale secondo la MSOME (Motile Sperm Organellar Morphological Examination). Un buon assetto nucleare suggerisce che la struttura cromatinica, sede del DNA, sia integra e questo è un elemento essenziale affinchè la fecondazione avvenga con successo. Un’accurata e attenta selezione di spermatozoi, soprattutto in casi di teratospermia severa, risulta molto efficace per l’esito della ICSI e può favorire la fecondazione e l’ottenimento di embrioni di buona qualità, aumentando la percentuale di gravidanza.

La procedura di stimolazione ovarica, prelievo e trattamento ovocitario, ed infine trasferimento degli embrioni è la stessa applicata per la ICSI (vedi ICSI).

ICSI

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ICSI

Per “ICSI” (Inseminazione Intra-Citoplasmatica dello Spermatozoo) si intende la tecnica di microiniezione di uno spermatozoo scelto all’interno dell’ovocita maturo. E’ una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di II° livello, messa a punto agli inizi degli anni novanta, indicata nei casi di infertilità dovuta a fattore maschile medio/severo o a precedenti trattamenti FIV con mancata fecondazione ovocitaria.

Come per la FIV-ET la prima fase consiste nella stimolazione ovarica in modo da ottenere una crescita multipla di follicoli. Ciò è necessario per avere, in un singolo ciclo, un numero di ovociti sufficienti ad avere più di un embrione, (1,2 o al massimo 3) da trasferire in utero per ottenere la gravidanza.

Durante la fase di stimolazione, la crescita follicolare viene attentamente seguita con esami ecografici e dosaggi ormonali, al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il recupero degli ovociti ed evitare una eccessiva stimolazione. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge uno stadio adeguato di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (hCG).

Dopo circa 36 ore dalla somministrazione di hCG, gli ovociti vengono prelevati dalle ovaie, mediante aspirazione transvaginale, sotto controllo ecografico e in anestesia locale o preferibilmente generale. Poco dopo il prelievo degli ovociti, al partner maschile viene chiesto di raccogliere un campione di liquido seminale da cui, dopo opportuna preparazione, utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento, vengono “individuati” i migliori spermatozoi da iniettare. La scelta sarà guidata dalle valutazioni citodinamiche e morfologiche degli stessi. Come per la metodica FIVET, anche nella ICSI il numero degli ovociti inseminati è finalizzato ad avere un opportuno numero di embrioni da trasferire in utero per avere la gravidanza; gli ovociti in eccesso, se di buona qualità, verranno vitrificati (previa consenso della coppia), per essere utilizzati in cicli successivi.

Dopo circa 48-72 ore dal prelievo degli ovociti, gli embrioni ottenuti vengono trasferiti con un catetere dedicato nella cavità uterina. Il trasferimento di più embrioni  aumenta le probabilità di ottenere una gravidanza ma aumenta parallelamente anche il rischio di una gravidanza bi- o tri-gemellare. L’esito del trattamento dipenderà sia dalla qualità degli embrioni che dalla capacità dell’utero di accoglierli. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, l’esito del trattamento è evidenziabile tramite il dosaggio del ß-HCG, un ormone prodotto dall’embrione che si è impiantato.

FIV

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FIV

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La FIV (Fecondazione In Vitro con ET Embryo Trasfer) è una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di II° livello. Prevede la fecondazione di ovociti al di fuori del corpo della donna (“in vitro”), portati a maturazione con opportune tarapie ormonali e prelevati sotto guida ecografica per via transvaginale, per ottenere embrioni da trasferire successivamente in utero. La FIVET è una tecnica medica e di laboratorio che consente il trattamento di diverse condizioni di sterilità di tipo femminile (fattore tubarico, endometriosi, difetto ovulatorio) di tipo maschile (difetti spermatici di grado lieve o medio) o infertilità idiopatica, in cui eventuali precedenti cicli di trattamento di I° livello (Monitoraggio Follicolare con rapporti mirati o Inseminazione Intrauterina) non abbiano dato risultati.

La prima fase consiste nella stimolazione ormonale della funzione ovarica in modo da ottenere una crescita multipla di follicoli. Questa consente di ottenere, in un singolo ciclo, un idoneo numero di ovociti, col fine di ottenere un opportuno numero di embrioni, (1, 2 o al massimo 3) per aumentare le probabilità complessive di ottenere la gravidanza.

Durante la fase di stimolazione, la crescita follicolare viene attentamente seguita tramite esami ecografici e dosaggi dell’estradiolo, al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il prelievo degli ovociti ed evitare una iperstimolazione ovarica. Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge una adeguata crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (hCG).

Dopo circa 36 ore dalla somministrazione di hCG, gli ovociti vengono prelevati dalle ovaie, per via transvaginale, sotto controllo ecografico e in anestesia locale o preferibilmente generale. Poco dopo il prelievo degli ovociti, al partner maschile viene chiesto di raccogliere il campione di liquido seminale, con il quale dopo opportuna preparazione, vengono recuperati gli spermatozoi per inseminare gli ovociti. L’inseminazione viene effettuata ponendo a contatto uno o più ovociti con circa 300.000 spermatozoi per un periodo di circa 16-18 ore. Il numero degli ovociti inseminati in genere è finalizzato ad avere un opportuno numero di embrioni da trsferire; gli oociti rimanenti, se di buona qualità, possono essere vitrificati per essere utilizzati in cicli successivi.

Dalle 16 alle 18 ore dall’inseminazione, si procede all’allontanamento del cumulo rimasto intorno agli ovociti inseminati. Quelli che mostrano segni di normale fecondazione (presenza di due pronuclei) vengono mantenuti in coltura per ulteriore tempo, durante il quale i due pronuclei scompaiono e lo zigote  andrà incontro a divisione cellulare.

Dopo 48-72 ore dal prelievo degli ovociti, gli embrioni ottenuti vengono trasferiti attraverso un catetere nella cavità uterina della paziente. Il trasferimento di più di un embrione aumenta le probabilità di ottenere una gravidanza ma aumenta parallelamente anche il rischio di una gravidanza bi- o tri-gemellare. L’esito del trattamento dipenderà sia dalla qualità degli embrioni che dalla capacità dell’utero di accoglierli. Trascorse circa due settimane dal trasferimento, l’esito del trattamento è evidenziato dal rilievo di ß-HCG ematica, ormone prodotto dall’embrione impiantato.