Terapie

TERAPIE DELLA STERILITA                        

Possono essere distinte in:  

• Mediche 
• Chirurgiche  
• Procreazione Medico- Assistita (PMA) 

TERAPIE MEDICHE

 In alcune condizioni di sterilità trovano impiego farmaci comuni come gli antibiotici per le infezioni, gli immuno-modulatori per le patologie immu­nitarie, polivitaminici, antinfiammatori ecc.Nella maggioranza dei casi, però, occorrono farmaci specifici. I più usati sono quelli:

• inducenti l’ovulazione, soprattutto il clomifene e le gonadotropine
• inducenti la spermiogenesi, gli stessi usati per indurre I’ovulazione
• riducenti l’endometriosi, soprattutto gli agonisti del GnRH
• ormoni sostitutivi o integrativi.Variamente combinati a volte possono ripristinare funzioni difettose degli organi riproduttivi maschili o femminili e dar inizio a gravidanze evolutive.

TERAPIE CHIRURGICHE

L’intervento chirurgico classico, laparoscopico e microchirurgico può riparare difetti congeniti o acquisiti degli organi genitali maschili (varico­cele, idrocele, ostruzione dei dotti ecc.) e femminili (difetti vaginali, uteri­ni, tubarici, ovarici ecc.) e ripristinare la loro funzionalità alfine da per­mettere la gravidanza. La delicatezza degli organi trattati spesso è causa di risultati deludenti ma, quando sono conseguiti, sono definitivi e dura-turi, quindi la coppia potrà avere anche più gravidanze.

LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Il 1978 segna l’inizio di un nuovo periodo per la comprensione della fisio­logia, della fisiopatologia, della diagnostica e del razionale nella terapia della sterilità umana. E’ l’anno in cui, dopo tante ricerche, i medici ingle­si Edwards e Steptoe tengono a battesimo Louise Brown, la prima bam­bina nata da fecondazione in provetta. Da allora le tecniche di PMA sono cresciute e si sono diffuse velocemente permettendo la gravidanza a tante coppie prima destinate a restare sterili per sempre. La PMA si avvale di diversi procedimenti medico-chirurgici e di laboratorio in continuo avanzamento tecnologico, frutto di anni di ricerca in campo umano e veterinario attuate per dare inizio a gravidanze che non sarebbero mai iniziate per diverse cause. Esse costituiscono la medicalizzazione della riproduzione umana e all’inizio trovarono applicazione elettivamente nella sterilità da cause tubariche o pelviche non suscettibili di correzione chirurgica, in seguito hanno trovato sempre più applicazione nei  diversi casi di sterilità resistenti alle tradizionali terapie mediche e chirurgiche come la:

• sterilità senza causa
• sterilità da cause immunitarie
• sterilità da endometriosi
• sterilità da anovulazione
• sterilità da causa maschile.

La PMA prevede:

TECNICHE DI I- II- III LIVELLO

E’ consigliabile rivolgersi a Centri Specializzati e competenti che abbiano lunga esperienza e ottima conoscenza di tutte le tecniche. Nessuna è migliore delle altre, esiste, però, la più idonea per quel caso. Per la loro complessità è richiesto molto impegno alla coppia e agli operatori per cui è indispensabile ampia comprensione e cooperazione da parte di tutti per il buon successo.

LE TECNICHE DI I LIVELLO

Esse prevedono il monitoraggio delta crescita follicolare, spontanea o sti­molata con farmaci, per individuare il momento dell’ovulazione spontanea o indotta.

Distinguiamo:

A) Quella senza manipolazione di alcun gamete.

Con esami ecografici si prevede l’approssimarsi dell’ovulazione e si programmano rapporti mirati; costituisce l’abc della PMA. Essa è indicata in caso di difetto dell’ovulazione o di deficit  sper­matico minimo. Successo 10% a ciclo circa.

B) Quelle con manipolazione del gamete maschile.

In prossimità dell’ovulazione si esegue la deposizione degli sper­matozoi preparati, cioè capacitati, nelle vie genitali femminili, ossia si esegue la “inseminazione artificiale” (IUI). Essa è indicata soprattutto nelle condizioni di sterilità da causa cervicale, da deficit spermatico di medio grado e nei casi in cui il rapporto naturale sia impossibile.Successo 15% a ciclo circa.

Il monitoraggio nei cicli stimolati merita particolare attenzione per il rischio dalla iperstimolazione ovarica e della gravidanza plurima, complicanze che possono essere ridotte al minimo con attenta osservazione clinica e vigile monitoraggio follicolare durante la stimolazione.

LE TECNICHE DI II  E III LIVELLO

Tutte prevedono le fasi di:

• stimolazione ovarica per l’ovulazione multipla controllata con la   ecografia e/o dosaggi ormonali
• induzione della maturazione oocitaria con hCG
• prelievo oocitario, 36 ore dopo hCG, in analgesia, per via vaginale
• trattamento-preparazione dei gameti maschile e femminile
• coltura dei gameti fino allo sviluppo dei pre-embrioni

Distinguiamo:  

A)  Quella con fertilizzazione intra-corporea (GIFT) introdotta nel 1984.

Oggi è poco usata in quanto, per la necessità dell’anestesia generale e per l’at­to operatorio laparoscopico, è ritenuta rischiosa, poco ripetibile, richiede alte competenze polispecialistiche, necessita di conva­lescenza piuttosto lunga ed è molto costosa. Indicata per i casi di sterilità da causa sconosciuta e di deficit spermatico medio, essa non permette di verificare in caso di fallimento le reali capa­cità fertilizzanti dello sperma trattato.

B)  Quella con fertilizzazione in vitro, extra-corporea tuttavia ancora naturale (FIV), introdotta nel 1977

Essa realizza la fertilizzazione in vitro spontanea e selettiva, poiché un solo ovocita è inseminato con circa 50.000 spermatozoi già capacitati e solo uno riuscirà a penetrarlo dopodiché diverrà refrattario ad altri tentativi. Indicata nei casi di alterazioni anatomiche e funzionali delle tube e della pelvi e nei casi di deficit spermatico medio-grave, ci permette di verificare le reali capacità fertilizzanti dello sperma trattato, guidandoci in altri tentativi quando fossero necessari.  

C)  Quelle con fertilizzazione in vitro, extra-corporea non più naturale ma forzata (ICSI), introdotta nel 1991 e la recente IMSI

La fertilizzazione è forzata e poco selettiva in quanto un solo spermatozoo capacitato è scelto dall’operatore ed iniet­tato nell’oocita con particolari aghi di vetro. E’ realizzabile non solo con spermatozoi naturalmente eiaculati ma anche con quel­li recuperati dal testicolo chirurgicamente con la MESA, la PESE e la PESA nei casi in cui non sia possibile emetterli per vie natu­rali a causa di diverse condizioni patologiche. Di recente  applicazione è la IMSI, ossia la ICSI con l’uso di spermatozoi selezionati ad un ingrandimento pari a 6000 volte. Essa è indicata in caso di teratospermia molto grave e soprattutto nei casi di precedenti fallimenti di fertilizzazione con la FIV.

Il  TRASFER dei pre-embrioni (ET)

Il trasferimento dei pre-embrioni nell’utero è tappa obbligatoria delle tecniche di PMA affinché essi possano impiantarsi e dar inizio alla gravidanza.

Tecniche complementari a quelle già descritte sono:

ZONA HATCHING, 1992. Con essa si realizza un punto di minore resistenza o un piccolo foro della zona pellucida affinché la blastocisti possa sgusciare più facilmente per impiantarsi. Tale tecnica può realizzarsi con piccoli aghi di vetro intrisi di sostanze chimiche corrosive della zona oppure mediante il più costoso laser, tutto sotto controllo al microscopio.

 CONGELAMENTO, 1982.  Questa tecnica permette la conservazione a –196° di spermatozoi, oociti e pre-embrioni  che possono essere scongelati ed usati successivamente senza che la paziente debba sottoporsi nuovamente a trattamento di stimolazione e al prelievo. La più recente tecnica detta VITRIFICAZIONE è molto promettente. Attualmente in Italia per la Legge 40 è possibile conservare gli embrioni solo in condizioni particolari.

DONAZIONE dei GAMETI  

Nella PMA è possibile avvalersi della donazione di spermatozoi e di oociti per alcune condizioni patologiche  maschili o femminili acquisite o genetiche. In seguito alla donazione di gameti maschili è possibile eseguire la IUI o la ICSI, mentre con ovociti donati si deve necessariamente eseguire la ICSI.

DIAGNOSI GENETICA PREIMPIANTO (PGD)

È una tecnica che permette gli accertamenti genetici su una cellula prelevata dal pre-embrione prima del trasfer in utero in casi in cui esiste il rischio che esso possa essere affetto da difetti genetici ereditati dai genitori, portatori o malati.